Der nachfolgende Text enstammt einer Meldung des EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG und wurde uns mit freundlicher Genehmigung überlassen.
Auch wenn der nachstehende Text einer Mitteilung des Robert-Koch-Instituts vom Dezember 2007 dem ersten Anschein nach in weiten Teilen widerspricht, so möchten wir Ihnen diese Informationen dennoch nicht vorenthalten.
Auch sollte man sich den schweizerischen Text genau durchlesen, denn im Grunde sind die Unterschiede zur Meldung des RKI nicht so groß, wie man vielleicht durch die Überschrift vermuten würde.
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, ebenso wie die zusätzlichen Informationen für Ärzte und Beratungsstellen [110 KB]
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HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös
Eidgenössische Kommission für Aids-fragen, Fachkommission Klinik und Therapie des Bundesamtesfür Gesundheit (BAG)
a Prof. Dr. med., Präsident der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen (EKAF) und Leiter des Fachbereichs Infektiologie und Spitalhygiene des Kantonsspitals St. Gallen
b Prof. Dr. med., Mitglied der Fachkommission Klinik und Therapie von Aids des BAG und Leiter der Einheit VIH-SIDA der Hôpitaux Universitaires de Genève
c Dr. med., Mitglied der Fachkommission Klinik und Therapie von Aids des BAG und Leiter des Dienstes für Infektionskrankheiten am Ospedale Regionale di Lugano, Sede Civico
d Dr. med., Präsident der Fachkommission Klinik und Therapie von Aids des BAG und freipraktizierender Facharzt für Infektiologie und Innere Medizin
Die Eidgenössische Kommission für Aidsfragen (EKAF) hält auf Antrag der Fachkommission Klink und Therapie des Bundesamtes für Gesundheit, nach Kenntnisnahme der wissenschaftlichen Fakten und nach eingehender Diskussion fest:
Eine HIV-infizierte Person ohne andere STD unter einer antiretroviralen Therapie (ART) mit vollständig supprimierter Virämie (im Folgenden: «wirksame ART») ist sexuell nicht infektiös, d.h., sie gibt das HI-Virus über Sexualkontakte nicht weiter, solange folgende
Bedingungen erfüllt sind:
– die antiretrovirale Therapie (ART) wird durch den HIV-infizierten Menschen eingehalten und durch den behandelnden Arzt kontrolliert;
– die Viruslast (VL) liegt seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze (d.h., die Virämie ist supprimiert);
– es bestehen keine Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD).
Einleitung
Zu den Aufgaben der EKAF gehört es, neue Erkenntnisse betreffend die Infektiosität von HIV-infizierten Menschen unter einer optimal wirksamen Therapie bekanntzumachen. Die EKAF will Menschen mit und ohne HIV-Infektion Ängste nehmen und dadurch einem Teil der etwa 17000 in der Schweiz lebenden HIV-infizierten Menschen ein weitgehend «normales» Sexualleben ermöglichen.
Wissenschaftliche Grundlagen und Evidenz
Unter «wirksamer ART» wird im Folgenden immer eine HIV-Therapie mit stabiler, vollständiger Suppression der Viruslast im Blut (VL unter der Nachweisgrenze, <40 Kopien/ml) verstanden. Die Therapie gilt als stabil, wenn die VL unter ART seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze war.
Die EKAF ist sich bewusst, dass die heute vorliegenden medizinischen und biologischen Fakten streng wissenschaftlich den Beweis nicht erbringen können, dass eine HIV-Infektion unter wirksamer ART nicht möglich ist.
(Denn der Nichteintritt eines unwahrscheinlichen, aber denkbaren Ereignisses ist nicht beweisbar.) Die Situation ist vergleichbar mit der Lage 1986, als die Aussage «HIV ist nicht durch Küssen übertragbar » veröffentlicht und kommuniziert wurde.
Diese Feststellung konnte nie bewiesen werden. Aber 20 Jahre Erfahrung mit HIV haben ihre hohe Plausibilität untermauert. Für die Aussage «HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös» sind wissenschaftliche Faktenlage und Evidenz allerdings viel besser als 1986. Daher sind die EKAF und die beteiligten Organisationen überzeugt, dass die heute verfügbaren Informationen genügen, um diese Aussage hinreichend zu begründen.
Es geht im Folgenden um die Beurteilung des Transmissionsrisikos unter wirksamer ART beim ungeschützten Geschlechtsverkehr.
Epidemiologische Daten
In serodifferenten Partnerschaften (eine Person HIV-positiv, die andere HIV-negativ) ist das Transmissionsrisiko abhängig von der Viruslast der HIV-infizierten Person [1] (Abb. 1).
In einer Längsschnittstudie mit 393 heterosexuellen serodifferenten Paaren fand sich im Verlauf von 14 Jahren keine Infektion bei Partnern von Personen unter ART, während unter den Paaren ohne ART die Transmissionsrate 8,6% betrug [2].
In einer anderen Längsschnittstudie mit 93 serodifferenten Paaren, von denen 41 der HIVpositiven Partner eine Therapie begannen, kam es bei sechs Partnern zur HIV-Infektion, alles Partner von unbehandelten Personen mit einer Viruslast im Blut von mindestens 1000 Kopien/ml [3].
Unter 62 serodifferenten Paaren, die zur Erfüllung eines Kinderwunsches ungeschützten Sex hatten (Mann positiv, unter ART), kam es in keinem Fall zur Übertragung auf die Partnerin [4].
Die Übertragung von HIV von der Mutter auf das Neugeborene hängt ebenfalls von der mütterlichen Viruslast ab und kann durch ART verhindert werden [5–8]. In der «San Francisco Men’s Health Study» war die HIV-Inzidenz bei schwulen Männern in den Jahren 1994 bis 1996 0,12 (Infektionen pro Partnerschaft). Seit 1996 ist ART verfügbar. In den Jahren 1996 bis 1999 sank die HIV-Inzidenz bei schwulen Männern auf 0,048, auch wenn längst nicht alle HIV-infizierten Männer eine Therapie hatten [9].
Die Transmissionsrate ist während der HIV-Primoinfektion massiv erhöht. Studien zeigen, dass ein erheblicher Prozentsatz aller frisch erworbenen HIV-Infektionen von einem Partner stammt, der ebenso eine kürzlich diagnostizierte HIV-Infektion hat [10–12].
Geschlechtskrankheiten erhöhen das HIV-Transmissionsrisiko (ohne ART). Mathematische Modelle zeigen, dass bei diesem Effekt vor allem die Syphilis epidemiologisch relevant ist [13].
Wenige Tage bis Wochen nach Absetzen einer Therapie kommt es zum raschen Anstieg der HI-Viruslast. Mindestens eine Fallbeschreibung einer Transmission in diesem Zeitfenster liegt vor [14].
Biologische Daten
Die HIV-RNA-Konzentration in Genitalsekreten nimmt unter Therapie auf nicht messbare Werte ab [15–17]. Die Viruslast (freie HIV-RNA) im weiblichen Genitalsekret ist in der Regel tiefer als im Blut und ist nicht nachweisbar unter wirksamer ART. Ein Anstieg der genitalen Viruslast erfolgt in der Regel nach, nicht vor dem Anstieg im Blut [18]. Zellassoziierte Virusgenome können auch unter ART in Genitalsekreten noch nachgewiesen werden [15, 19–21]. Es handelt sich aber nicht um vollständige, infektiöse Viren. Die HIV- infizierten Zellen im Sperma enthalten keine LTR-zirkuläre DNA als Zeichen einer lokal aktiven Virusvermehrung [22]. Die HIV-RNA-Konzentration im Sperma beeinflusst das Transmissionsrisiko. Bei nichtnachweisbarer HIV-RNA geht das Transmissionsrisiko asymptotisch gegen null [23] (Abb. 2). Diese biologischen Daten zeigen, dass das Risiko durch wirksame ART stark gesenkt wird.
Während der HIV-Primoinfektion steigt die Viruslast in Genitalsekreten massiv an [24], was die erhöhte Transmissionsrate während der frühen Phase erklärt. Während einer Geschlechtskrankheit (STD; z. B. Urethritis, genitale Ulzera) ist die Viruslast in Genitalsekreten (nicht aber im Blut) über mehrere Wochen erhöht und sinkt nach erfolgreicher Behandlung der STD [25]. Auch unter wirksamer ART kann die Viruslast im Sperma bei einer STD (Urethritis) leicht ansteigen. Dieser Effekt ist allerdings sehr diskret und deutlich geringer als ohne wirksame ART [26].
Fazit
Unter einer wirksamen ART findet sich weder im Blut noch in Genitalsekreten freies Virus. Alle epidemiologischen und biologischen Daten weisen darauf hin, dass unter einer konsequent eingehaltenen ART kein relevantes Übertragungsrisiko besteht. Das Risiko einer HIV-Übertragung beim Sex ohne Kondom unter vollständig supprimierter Viruslast ist deutlich geringer als 1:100000. Das verbleibende Restrisiko lässt sich zwar wissenschaftlich nicht ausschliessen, es ist aber nach Beurteilung der EKAF und der beteiligten Organisationen vernachlässigbar klein.
Relevanz und Geltungsbereich der Aussage «HIV-infizierte Menschen unter wirksamer ART sind sexuell nicht infektiös»
Bedeutung für Ärztinnen und Ärzte
Ziel dieser Information ist, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte die Kriterien kennen, die die Beurteilung erlauben, ob die Aussage «der HIV-infizierte Patient, die HIV-infizierte Patientin ist sexuell nicht infektiös» zutrifft. Die Aussage gilt, sofern die folgenden Bedingungen erfüllt sind:
– die antiretrovirale Therapie (ART) wird durch den HIV-infizierten Menschen konsequent eingehalten und durch den behandelnden Arzt regelmässig kontrolliert;
– die Viruslast (VL) unter ART liegt seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze (d. h., die Virämie ist supprimiert);
– es bestehen keine Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD).
Erste Priorität hat nach wie vor die medizinische Indikation für eine ART nach den gültigen Therapieempfehlungen. Eine Vorverlegung des Therapiezeitpunktes aus «präventiven Überlegungen » ist zurzeit nicht erwünscht: Abgesehen von den zusätzlichen Kosten bestehen Zweifel, ob HIV-infizierte Menschen für eine Langzeittherapie ohne festgelegte medizinische Indikation genügend motiviert sind und der Therapie treu bleiben.
Abgebrochene und schlecht durchgeführte Therapien bergen ein grosses Risiko für die Entwicklung von resistenten Virenstämmen, bedrohen damit die öffentliche Gesundheit und verschlechtern die individuelle Prognose. Eine präventive Indikation von ART ist somit nur in Ausnahmefällen bei hochmotivierten Menschen mit einer HIV-Infektion gegeben. Kein Patient soll aus «präventiven» Überlegungen zur Therapie überredet werden.
Bedeutung für HIV-infizierte Menschen ohne andere STD unter wirksamer ART
HIV-infizierte Menschen ohne andere STD unter wirksamer ART, die in einer festen Beziehung mit einer HIV- negativen Person leben, sollen wissen, dass sie ihren festen Partner nicht gefährden, solange sie die ART konsequent und zuverlässig einhalten, sich regelmässig in ärztliche Kontrolle begeben und keine anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STD) haben. Der Entscheid, ob das serodifferente, feste Paar auf weitere Schutzmassnahmen verzichtet, obliegt nach eingehender Information und Beratung dem HIV-negativen Partner.
Bedeutung für HIV-infizierte Menschen ohne feste Partnerschaft
HIV-infizierte Menschen unter wirksamer ART dürfen wissen, dass sie, solange sie die ART konsequent, sich regelmässig in ärztliche Kontrolle begeben und keine anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STD) haben, das Virus sexuell nicht weitergeben.
Relevanz für die HIV-Prävention
Die Aussage «HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer ART sexuell nicht infektiös» verändert die Präventionsstrategie der Schweiz nicht. Ausserhalb einer festen Beziehung geht die Selbstschutzpflicht vor: Keine HIVnegative Person soll bei einer sexuellen Begegnung auf den Selbstschutz verzichten. Wenn sie sich auf die Aussage des Gegenübers «ich bin HIV-negativ» oder «ich bin unter wirksamer ART» verlässt, geht sie ein HIV-Infektionsrisiko ein, da sie die Zuverlässigkeit der Aussagen nicht überprüfen kann. Die Eigenverantwortung für die Gesundheit kann speziell in diesen Situationen nicht delegiert werden.
In einer festen, serodifferenten Partnerschaft (ein Partner HIV-positiv, ein Partner HIV-negativ) obliegt der Entscheid, ob das Paar auf weitere Schutzmassnahmen verzichtet, dem HIV-negativen Partner, weil dieser letztendlich die Konsequenzen einer HIV-Infektion tragen müsste, falls es wider Erwarten doch zu einer HIV-Übertragung käme.
Relevanz für die Rechtsprechung
Der Befund «HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer ART sexuell nicht infektiös» ist von den Gerichten bei der Beurteilung der Strafbarkeit der HIV-Übertragung zu berücksichtigen. Ein ungeschützter Sexualkontakt einer HIV-infizierten Person ohne andere STD unter wirksamer ART mit einer HIV-negativen Person kann nach Auffassung der EKAF weder den Tatbestand einer versuchten Verbreitung riner gefährlichen Krankheit im Sinne von Art. 231 Strafgesetzbuch (StGB) noch den Tatbestand der versuchten gefährlichen Körperverletzung nach den Artikeln 122, 123 oder 125 StGB erfüllen.
Ärztliche Beratung von HIV-Patienten mit ART
Patienten unter ART werden von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten bei nächster Gelegenheit auf das Thema «Nichtinfektiosität unter wirksamer ART» und deren Bedingungen angesprochen und ihrer aktuellen Beziehungsform entsprechend beraten. Inhalte der ärztlichen Beratung In der Beratung des festen, serodifferenten Paares (beide sind anwesend) sind die Bedingungen der Nichtinfektiosität eingehend zu besprechen:
– der Mensch mit einer HIV-Infektion nimmt die antiretrovirale Therapie (ART) konsequent ein und lässt deren Wirksamkeit durch den behandelnden Arzt regelmässig kontrollieren (gemäss allgemeingültigen Therapiestandards);
– die Viruslast (VL) unter ART liegt seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze (d.h., die Virämie ist supprimiert);
– es bestehen keine Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern (STD). Das Paar soll in der Beratung erkennen, dass die Adhärenz (Therapietreue) ein gemeinsames Thema in der Beziehung wird, wenn das Paar auf weitere Schutzmassnahmen verzichten will.
Ebenso muss das Paar v.a. wegen der Relevanz von anderen STDs erkennen, dass es Regeln für den Umgang mit sexuellen Kontakten ausserhalb der festen Beziehung vereinbaren muss. Heterosexuelle Paare müssen sich zusätzlich mit Kinderwunsch bzw. Empfängnisverhütung auseinandersetzen, wenn auf Schutz durch Präservative verzichtet wird. Thematisiert werden sollen
– mögliche Wechselwirkungen von hormonellen Kontrazeptiva und ART, die zu einer verminderten Wirksamkeit der Kontrazeptiva führen können;
– potentielle Teratogenität der eingesetzten Wirkstoffe; in praxi heisst das: Vermeiden von Efavirenz bei Kinderwunsch. Hingegen ist die Insemination mit aufbereitetem Sperma unter wirksamer ART nicht mehr indiziert, wenn sie nur erfolgt, um eine HIV-Transmission zu vermeiden.
Die Beratung gibt Gelegenheit, die Fragen des serodifferenten Paares zu beantworten. Es gilt auch, darauf hinzuwirken, dass der HIV-negative Partner (nicht der HIV-positive!) den Entscheid fällt, ob er/sie auf das Präservativ verzichten will, und dass das Paar gemeinsam Abmachungen zum Umgang mit der Adhärenz, sexuellen Aussenkontakten (wegen STD-Risikos) und allfälligem Kinderwunsch trifft. Bei den zukünftigen Kontrollen der ART ist der Patient auf die Einhaltung dieser Abmachungen anzusprechen.
HIV-infizierte Menschen ohne andere STD unter wirksamer ART, die nicht in einer festen Partnerschaft leben, werden von ihrem behandelnden Arzt, ihrer behandelnden Ärztin über ihre «Nichtinfektiosität unter wirksamer ART» informiert. Diese Information kann entlastend wirken, zeigen doch viele Studien, dass das Sexualleben von HIV-infizierten Menschen infolge von Infektionsängsten beeinträchtigt ist.
Im Interesse der Betroffenen werden Ärztinnen und Ärzte diesen jedoch weiterhin zu Safer Sex bei anonymen und Gelegenheitskontakten raten, um das Risiko von anderen STDs zu senken. Je nach Anzahl solcher Kontakte sind auch regelmässige Kontrollen und Tests auf andere STDs vorzunehmen. Betroffene sind auf Anzeichen von STD zu sensibilisieren.
Den behandelnden Ärztinnen und Ärzten stehen Broschüren* und Websites** zur Verfügung, und sie werden durch Beratungsstellen der Aidshilfen*** unterstützt.
Die EKAF empfiehlt die aktive Nutzung dieser Ressourcen.
Literatur
1 Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral
load and heterosexual transmission of human immunodeficiency
virus type 1. Rakai Project Study
Group [see comments]. N Engl J Med. 2000;
342:921-9.
2 Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B,
Garcia S, Rodriguez C. Effectiveness of highly active
antiretroviral therapy in reducing heterosexual
transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr.
2005;40:96-101.
3 Melo M, Varella I, Nielsen K, Turella L, Santos B.
Demographic characteristics, sexual transmission
and CD4 progression among heterosexual HIV-1
serodiscordant couples followed in Porto Alegre,
Brazil. 16th International AIDS Conference,
Toronto, 13–18 August 2006. TUPE0430. 2006.
4 Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al. Natural pregnancies
in HIV-serodiscordant couples receiving
successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2006;43:324-6.
5 Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels
of plasma human immunodeficiency virus type 1
RNA and the risk of perinatal transmission. N Eng
J Med. 1999;431:394-402.
* «HIV-positiv – was tun? Für Menschen, die vor kurzem erfahren haben, dass sie HIV-positiv sind».
Bezugsadresse: Aidshilfe Schweiz, Konradstrasse 20, 8005 Zürich, Tel. 044 447 11 11.
Download:
www.aids.ch/shop/produkte/infomaterial/pdf/1048-01.pdf
** www.aids.ch
*** www.aids.ch/d/adressen/hilfe.php
Korrespondenz:
EKAF
Schwarztorstrasse 96
CH-3007 Bern
Tel. 031 324 06 67
Fax 031 324 46 48
sekretariat@ekaf.ch
Die Beratung gibt Gelegenheit, die Fragen des serodifferenten Paares zu beantworten. Es gilt auch, darauf hinzuwirken, dass der HIV-negative Partner (nicht der HIV-positive!) den Entscheid fällt, ob er/sie auf das Präservativ verzichten will, und dass das Paar gemeinsam Abmachungen zum Umgang mit der Adhärenz, sexuellen Aussenkontakten (wegen STD-Risikos) und allfälligem Kinderwunsch trifft. Bei den zukünftigen Kontrollen der ART ist der Patient auf die Einhaltung dieser Abmachungen anzusprechen.
HIV-infizierte Menschen ohne andere STD unter wirksamer ART, die nicht in einer festen Partnerschaft leben, werden von ihrem behandelnden Arzt, ihrer behandelnden Ärztin über ihre «Nichtinfektiosität unter wirksamer ART» informiert. Diese Information kann entlastend wirken, zeigen doch viele Studien, dass das Sexualleben von HIV-infizierten Menschen infolge von Infektionsängsten beeinträchtigt ist.
Im Interesse der Betroffenen werden Ärztinnen und Ärzte diesen jedoch weiterhin zu Safer Sex bei anonymen und Gelegenheitskontakten raten, um das Risiko von anderen STDs zu senken. Je nach Anzahl solcher Kontakte sind auch regelmässige Kontrollen und Tests auf andere STDs vorzunehmen. Betroffene sind auf Anzeichen von STD zu sensibilisieren.
Den behandelnden Ärztinnen und Ärzten stehen Broschüren* und Websites** zur Verfügung, und sie werden durch Beratungsstellen der Aidshilfen*** unterstützt.
Die EKAF empfiehlt die aktive Nutzung dieser Ressourcen.
Literatur
1 Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral
load and heterosexual transmission of human immunodeficiency
virus type 1. Rakai Project Study
Group [see comments]. N Engl J Med. 2000;
342:921-9.
2 Castilla J, del Romero J, Hernando V, Marincovich B,
Garcia S, Rodriguez C. Effectiveness of highly active
antiretroviral therapy in reducing heterosexual
transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr.
2005;40:96-101.
3 Melo M, Varella I, Nielsen K, Turella L, Santos B.
Demographic characteristics, sexual transmission
and CD4 progression among heterosexual HIV-1
serodiscordant couples followed in Porto Alegre,
Brazil. 16th International AIDS Conference,
Toronto, 13–18 August 2006. TUPE0430. 2006.
4 Barreiro P, del Romero J, Leal M, et al. Natural pregnancies
in HIV-serodiscordant couples receiving
successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2006;43:324-6.
5 Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels
of plasma human immunodeficiency virus type 1
RNA and the risk of perinatal transmission. N Eng
J Med. 1999;431:394-402.
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