Diskussionsbeitrag zur Empfehlung der EKAF
Prof. Dr. med. Johannes Bogner
Leiter der Infektionsabteilung
Med. Poliklinik, Klinikum der Universität, Campus Innenstadt
Pettenkoferstr. 8a
80336 München
Die Diskussion um die Empfehlungen der eidgenössischen Kommission für AIDS-Fragen (EKAF) bedarf dringend einer sachlichen Analyse der von der EKAF zugrunde gelegten publizierten Arbeiten.
Die Arbeit von Quinn et al im N Engl Journal 2000 handelt von 415 diskordanten Paaren in Uganda. Ziel der Arbeit ist, die Inzidenz der HIV-Infektion, bezogen auf 100 Patientenjahre (PY) zu bestimmen. Der Beobachtungszeitraum umfasste 30 Monate im Median jedoch nur 22 Monate, also etwas weniger als 2 Jahre. Die Diskordanz der Paare bestand darin, dass bei 228 Paaren der Mann positiv war, bei 187 Paaren die Frau positiv. Die Serokonversionsrate betrug 11,8 pro 100 PY. Das bedeutet im Klartext, dass 90 von 415 negativen Partnern während des kurzen Beobachtungs-Zeitraums von weniger als 2 Jahren im Mittel eine HIV-Infektion bekamen. Dabei gab es keinen Unterschied in der „Richtung“ der Infektion von Mann zu Frau oder Frau zu Mann. Am höchsten war die Inzidenz der Serokonversion bei den jüngeren Paaren unter 20 Jahren. Die Viruslast im Blut war beim infizierten Partner höher wenn es zur Infektion des bislang nicht infizierten Partners kam als bei solchen Paaren, wo dies nicht der Fall war (90.000 gegenüber 38.000 cop/ml). In dieser Studie wurde auch beobachtet, dass bei 51 Partnern von HIV-Infizierten mit einer Viruslast von weniger als 1500 cop/ml keine HIV-Infektion statt fand.
Im Rahmen des Projekts wurde intensive Aufklärung über die Ansteckungs-Möglichkeiten gewährt. Darüber hinaus wurden Kondome nicht nur erlaubt sondern sogar frei ausgegeben, und eines der positiven Ergebnisse der Studie war eine Zunahme des Kondomgebrauchs um etwa das Doppelte. Es kann also keineswegs behauptet werden, dass allein die Viruslast als bestimmender Faktor untersucht wurde, da ein Teil der Paare ja auch Kondome verwendeten.
In einer weiteren Studie von Castilla et al aus dem Jahr 2005 (J of AIDS) wurden nur diejenigen Paare in die Beobachtung eingeschlossen, bei denen sich ein Partner eines HIV-Positiven zum HIV-Test vorstellte. Als Einschlusszeitraum wurde die Zeit zwischen 1991 und 2003 gewählt. Bei den insgesamt 393 heterosexuellen Paaren in Madrid wurde eine Infektionsrate von 8,6 % festgestellt. Die Prävalenz der HIV- Serokonversion beim anfangs negativen Partner ist über den Beobachtungszeitraum vom 10.3 auf 1,9 % gesunken. Die Reduktion der Übertragungsrate durch die antiretrovirale Therapie wird in der Diskussion auf 80% geschätzt. Die Frage sei an dieser Stelle erlaubt, ob eine Infektionsrate von 1,9% eine Reduktion der Infektivität um 80% die Empfehlung nach sich ziehen darf, keine Kondome mehr zu verwenden.
Die Ergebnisse sind insbesondere deshalb fragwürdig, weil in dem Zeitraum von 1999 – 2003 nur 52 der 106 infizierten Partner unter einer hochaktiven antiretroviralen Therapie standen. Über den Therapiestatus der verbleibenden 51% wird in der Arbeit keine Angabe gemacht.
Das Ziel der Studie war ein Vergleich zwischen den drei Zeiträumen 1991 – 95, 1996 – 98 und 1999 – 2003. In diesen Zeiträumen ist die Infektionsrate von 22/214 (10,3%) auf 2/106 (1,9%) gesunken. Im Zeitraum 1999 – 2003 gab es zwei Infektionen bei 54 Paaren ohne antivirale Therapie und keine Infektion bei 52 Paaren mit antiretroviraler Therapie.
Die Aussage der Studie beinhaltet also lediglich, dass die Infektionsrate von 1991 bis 1999 abgenommen hat. Statistisch gesehen ist jedoch die Zahl der untersuchten Paare keinesfalls ausreichend um einen Unterschied der Infektionsrate zwischen Paaren mit und ohne antiretroviraler Therapie festzulegen. Es gibt keinen statistischen Test, der einen Unterschied zwischen 2 von 54 und 0 von 52 berechnen kann. Darüber hinaus ist erwähnenswert, dass in dieser Studie selbstverständlich der Schutz durch Kondome weder verboten war noch wurde von ihm abgeraten.
Die hauptsächliche Schlussfolgerung in der Diskussion der Autoren ist, dass es nach wie vor die wichtigste Maßnahme der Prävention ist, auf riskante Sexualpraktiken zu verzichten.
Die dritte wesentliche Studie ist von Bareirro et al und ist ebenfalls 2005 im J of AIDS erschienen. Es handelt sich um eine retrospektive Analyse von 76 Schwangerschaften von 62 diskordanten Paaren in drei spanischen Zentren. Als Einschlusskriterium in die Analyse wurde festgelegt, dass die Viruslast bei Empfängnis < als 500 cop/ml gewesen sein muss. Der infizierte Partner musste unter einer antiretroviralen Therapie stehen. 40-mal war der Mann und 22-mal die Frau infiziert. In der Studie kam es zwar nicht zur Infektion eines Partners, es wurde jedoch eine vertikale Infektion mit opportunistischer Infektion und Todesfolge des Neugeborenen berichtet. In dieser Studie sind keine Angaben zum Kondomgebrauch außerhalb der Empfängnissituation gemacht worden. Die Worte „Condom“ und „Protection“ kommen in der Studie nicht vor. Es handelt sich um einen Kurzbericht von weniger als drei Seiten Länge. Die Studie ist fokussiert auf die Situation der Empfängnis und Schwangerschaft von diskordanten Paaren.
Zusammenfassend kann also festgestellt werden:
Der EKAF-Empfehlung liegt keine einzige in Mitteleuropa durchgeführte Studie zugrunde. Die EKAF spricht aber eine Empfehlung für die Schweiz aus, die auch in Deutschland diskutiert wird.Keine der aufgeführten Studie hatte dezidiert das Ziel, die Serokonversion, bzw. Übertragbarkeit von HIV in Abhängigkeit von der Viruslast zu untersuchen.Es wurden lediglich heterosexuelle diskordante Paare analysiert. Eine Übertragung der Ergebnisse auf die Situation von MSM-Paaren ist nicht statthaft.
Die statistische Power zur Untersuchung von Übertragungsraten ist in keiner der drei Studien gegeben. In der EKAF Mitteilung wird nicht auf die Möglichkeit eingegangen, dass auch bei nicht-nachweisbarer Viruslast Genitalsekrete von Mann und Frau infektionstüchtiges Virus enthalten können. Dazu liegen mehrere methodisch einwandfreie Studien vor auf die aus Zeitgründen hier nicht nochmals eingegangen wird.
Aufgrund der hier vorgelegten Analysen komme ich eindeutig zu der Schlussfolgerung, dass die wissenschaftliche Datenlage es nicht erlaubt, diskordanten Paaren unter antiretroviraler Therapie guten Gewissens das Weglassen eines Kondoms zu empfehlen. |
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