HIV & Tuberkulose

HIV und Tuberkulose sind weltweit mittlerweile die häufigsten Infektionserkrankungen. Innerhalb der 36 Millionen HIV-infizierten sind ca. ein Drittel mit M. tuberculosis koinfiziert, und wiederum ca. ein Drittel aller HIV-Kranken sterben an einer Tuberkulose. Umgekehrt ist das Risiko an einer Tuberkulose zu erkranken für HIV-infizierte 5-10-fach höher als für nicht-HIV-infizierte.

Hiervon sind ganz überwiegend Menschen in Subäquatorial-Afrika betroffen. In Europa ist die Tuberkulose bei HIV-infizierten und HIV-Kranken weniger häufig. Besonders betroffen sind hier meistens drogengebrauchende Patienten sowie Immigranten aus Ländern, in denen die Tuberkulose weit verbreitet ist. Prinzipiell ist für jeden HIV-infizierten, dessen CD4-Zellzahl unter 100 liegt, akut das Risiko einer Infektion mit Tuberkulose gegeben. In den meisten Fällen kommt es dann zu einer Reaktivierung einer bereits vor der HIV-Infektion durchgemachten Erkrankung.

Die Tuberkulose überträgt sich durch Tröpfcheninfektion über die Lunge. Bei schlechter Immunlage kommt es aber häufiger und auch rascher zu einer Ausbreitung auf andere Organe. Vor allem bei weniger als 50 CD4 Zellen muss mit einer Ausbreitung über die Blutbahn gerechnet werden.

Die Erkrankung eines HIV-Kranken an Tuberkulose ist auch in den entwickelten Ländern trotz der Fortschritte der antiretroviralen Therapie weiterhin ein ernstzunehmendes Problem. Hier stehen allerdings wirksame Medikamente zur Verfügung. Die Therapie der Tuberkulose ist trotzdem langwierig. In Abhängigkeit vom Immunstatus ist sie über 6 Monate bis schlechtestenfalls 2 Jahre notwendig. Da die Tuberkulose eine AIDS-definierende Erkrankung ist, besteht mit ihrem Eintritt auch eine Indikation zum Beginn einer antiretroviralen Therapie.

Wenn sinnvolle Therapien zur Anwendung kommen, beeinträchtigt die HIV-Koinfektion den Erfolg der Tuberkulosebehandlung nicht. Ein großes Problem bei der Behandlung dieser Patienten stellt allerdings das Fortschreiten der HIV-Infektion noch während der – wie oben erwähnt – langen Therapieperiode dar. Wenn man die Mortalität von HIV-infizierten und nicht-infizierten Tuberkulose-Patienten vergleicht, so ist diese für die erste Gruppe deutlich höher. Dies ist auf das Auftreten weiterer opportunistischer Infektion noch während der Behandlungsphase oder im Anschluss daran zurückzuführen.

Auf Grund dieser Überlegungen erscheint es prinzipiell sinnvoll, die Tuberkulose- und HIV-Therapie gleichzeitig zu beginnen, und die beiden Erkrankungen parallel zu behandeln. Abgesehen von mangelnder, weltweiter Verfügbarkeit der Medikamente ist die gleichzeitige Behandlung dieser beiden Infektionskrankheiten schwierig.

Die Gründe hierfür sind vielschichtig:

Zum einen bereitet die Einnahme von derart zahlreichen Medikamenten, wie sie im Falle einer gleichzeitigen Behandlung HIV und Tuberkulose notwendig werden würde, sicherlich Adherenzprobleme.

Darüber hinaus haben anti-retrovirale und tuberkulostatische Medikamente Wechselwirkungen. Diese betreffen vor allem die Leberfunktion (Rifampin-Derivate, Proteaseinhibitoren, NNRTIs und teilweise auf NRTIs) und das Nervensystem (Isoniazid, NRTIs). Darüber hinaus können jeweils auch Hautausschläge und Wirkungen auf die Nierenfunktion problematisch sein. Diese Probleme werden nicht zuletzt dadurch kompliziert, dass bei der gemeinsamen Verabreichung einiger Substanzen die Blutspiegel doch deutlich beeinflusst werden können. Die Rifampin-Derivate (vor allem Rifampicin und Rifabutin) gehören zu den wertvollsten Standardmedikamenten der Tuberkulose-Behandlung. Sie sind potente Induktoren von Enzymen des Cytochrom P 450 Systems. Damit ist die gleichzeitige Verabreichung von NNRTIs und Proteasehemmern beeinflusst.

In letzterem Fall wird die Problematik durch die Verwendung von Norvir zur Boosterung kompliziert. Probleme, die man auf jeden Fall vermeiden möchte sind eine rasche Resistenzentwicklung, sowohl der HI Viren als auch von Mykobakterium tuberculosis. Obwohl es mittlerweile einige pharmakokinetische Daten über die gleichzeitige Verwendung dieser Substanzen gibt, besteht im Moment keine eindeutige Empfehlung zur Dosisanpassung. Während manche Autoren empfehlen, die Sustiva-Dosis auf 800mg täglich zu erhöhen, sprechen sich andere gegen eine solche Anpassung aus. Für Nevirapin ist ebenfalls eine Spiegelreduktion bei gleichzeitiger Verwendung von Rifampicin beschrieben, von eine Dosisanpassung wird abgeraten. Auf Grund von pharmakologischen Studien wird häufig der Einsatz von Rifabutin an Stelle von Rifampicin zum gemeinsamen Einsatz mit Protease-Inhibitoren empfohlen. Es gab in letzter Zeit auch einige Studien, in denen Verwendung von „geboosterten" PIs zusammen mit Rifampicin gut möglich war.

Eine allgemeingültige Empfehlung über die Beste der vielfältigen Kombinationsmöglichkeiten lässt sich nicht abgeben, vor allem da verschieden Aspekte der antiretroviralen und tuberkulostatischen Wirksamkeit sowie der Verträglichkeit gegeneinander abgewogen werden müssen.

Auf Grund dieses komplexen Problems wird aktuell empfohlen, den Zeitpunkt des Beginns der HIV-Therapie abhängig von der Helferzellzahl zu machen. Unter 100 sollte möglichst sofort, über 100 erst nach 2 Monaten begonnen werden. Auf Grund der Tuberkulosetherapie kann man nach 2 Monaten bereits einige Medikamente absetzen.

Eine Frage, die im Moment noch untersucht wird ist nach welchem Zeitraum einer antiretroviralen Therapie eine Immunantwort auf den Tuberkuloseerreger (wieder) einsetzt, d.h. eine sogenannte Immunrekonstitution stattfindet. Dies ist eine sehr interessante Frage, da hiermit nicht nur der langfristige Therapieerfolg der TB-Therapie beeinflusst wird, sondern auch bisher ungeklärte Fragen der immunologischen Erfolge der HIV-Therapie geklärt werden können.

Effiziente Studien zu dem Thema werden aber zur Zeit nur mit kleinen Patientengruppen durchgeführt. Insgesamt ist die Therapie der Ko-Infektion mit HIV und Tuberkulose im Moment auch nur von größeren Schwerpunktzentren zu leisten.

Autor dieses Textes:
Dr. Timo Wolf, Zentrum der inneren Medizin, Haus 68 der Universitätsklinik Frankfurt am Main
Stand: Dezember 2003



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Letzte Änderung am Freitag, 9. Oktober 2015 um 13:17:51 Uhr.

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